안녕하세요!!
먀리큐 이에용.
반갑게도 저의 홈페이지를 방문해주셔서 감사해유.!@
날이 화창한게 매우 기분좋아요.이웃님들~ 오늘 무엇 하며 보내시나요? !
이번에 얘기할 주제는 뼈의 대사질환 이라는 것과 아낙시메네스 이라는 것 인데요.
마음의 준비 되셨으면 총알보다 빠르게 시작해보도록 할게요.
가봅시다 :-ㅁ
이건 아니지~ 뼈의 대사질환 이라는 것과 아낙시메네스 이라는 것의 ㅋㅋ나도놀랐엌ㅋㅋ
칼슘이나 인이 관여하는 질환에서는 PTH의 이상만이 아니기 때문에 여기에서는 비타민 D의 작용도 포함하여 뼈의 대사질환에 대해서 간단히 정리해 보겠다. 뼈의 대사질환에는 뼈연화증(osteomalacia), 뼈엉성증(osteoporosis) 및 섬유성 뼈염이 있다.
• 섬유성 뼈염
PTH의 과잉생산 때문에 뼈의 흡수가 현저하게 항진되어, 뼈 속의 칼슘-인 성분이 빠져버린 상태이다.
• 뼈연화증
활성형 비타민 D가 부족하기 때문에 혈중 칼슘과 인이 감소되어 발생하는 증상이다. 간단하게 말하면, 뼈를 만들기 위한 재료가 부족해지기 때문에 칼슘-인 성분을 보충해도 효과가 없는 골화(ossification) 부전 상태가 되는 것이다.
• 뼈엉성증/골다공증
다양한 원인으로 발생하며, 뼈의 칼슘-인 성분만이 아니라, 바탕질(matrix)이라 불리는 풋뼈조직(주로 단백질 등으로 형성)까지 포함한 전체가 감소되는 상태로서, 그 성분 비율은 정상적인 뼈의 성분과 다르지 않기 때문에, 뼈의 절대적인 양이 감소한 상태이다.
섬유성 뼈염에 대해서는 이미 충분히 설명했으므로, 뼈연화증과 뼈엉성증에 대해서 간단히 설명하기로 한다.
1) 뼈연화증 Osteomalacia
원인
뼈연화증의 원인은 요컨대 재료부족 때문에 일어나는 것이므로 구체적으로는 다음과 같은 경우를 생각할 수 있다.
① 비타민 D가 활성화되지 않는 경우
• 비타민 D가 부족한 식단
• 자외선을 쬐지 않는다.
• 만성 콩팥기능상실로 인해 콩팥에서 비타민 D가 활성화되지 않는다.
• 흡수부전 증후군 때문에 비타민 D가 흡수되지 않는다.
② 혈청 속의 인이 저하되는 경우
• 선천적으로 근위요세관이 장애를 받고 있어 인의 재흡수가 불가능하다(가족성 저인산혈증 <familial hypophosphatemia>).
• 종양성 저인산혈증
FGF-23(fibroblast growth factor-23)이 종양으로부터 생산, 분비되어 이것이 콩팥에서 인(P)을 배설시킨다.
• Fanconi 증후군
• 요세관성 산증(RTA)
병태로서는 뼈의 골화(ossification)가 충분히 일어나지 않기 때문에 유골조직 부분이 이를 보상하기 위해 증가하게 된다.
유골조직 부분은 주로 단백질로 구성되어 있는데, 단백질은 부드럽기 때문에 “연화증”이라는 이름이 붙은 것이라고 생각하면 기억하기 쉬울 것이다. 전해질 균형의 병태는 매우 복잡하지만 간단히 말해 다음과 같다.
비타민 D가 저하되면 저칼슘혈증(hypocalcemia)이 되므로, 부갑상샘으로부터 PTH의 분비가 촉진된다. 이렇게 됨으로써 혈중의 칼슘농도는 보상되어 거의 정상이 된다. 이 PTH의 분비촉진은 칼슘농도가 보상되면 자동적으로 멈추기 때문에 속발성 부갑상샘 기능항진증(secondary hyperparathyroidism)이 되지는 않는다. 따라서 섬유성 뼈염이 되지 않는다. 또한 인은 PTH의 분비촉진에 의해 점차 콩팥으로부터 배설이 진행되어 다시 저인산혈증(hypophosphatemia)이 된다. 그리고 이것은 뼈연화증의 병태 형성을 촉진시킨다. 이처럼 복잡하게 원인이 얽혀 혈청 중의 칼슘과 인의 곱(Ca×P)이 저하되면 뼈연화증이 일어나는 것이다.
치료
기본적으로는 비타민 D를 투여하면 된다. 인이 부족할 때에는 다시 무기 인을 투여해 주면 된다. 종양성인 경우에는 종양을 절제한다.
2) 뼈엉성증(골다공증) Osteoporosis
개념
뼈 강도의 저하로 뼈가 약해져 골절이 되기 쉬운 뼈질환으로, 폐경 이후의 여성에게 많이 발생한다. 골절에 의해 자립기능이 장애를 받아 누워 지내는 등 고령자의 삶의 질을 저하시키는 주요 원인이 된다. 주로 폐경이나 고령이 원인이 되는 원발성과 기타 요인에 의한 속발성으로 분류된다.
뼈엉성증은 뼈의 강도가 낮아짐에 따라 골절 위험이 증가하므로, 고령화로 인해 발생 빈도가 높아지고 있다. 특히 넙다리뼈목 부분이 골절되면 누워서 지내야 하므로 주의가 필요하다.
뼈엉성증에서는 정상에 비해 뼈밀도와 뼈강도가 저하되고 뼈아교질의 기능이 떨어진다. 갯솜뼈(해면골)에서는 뼈대사 회전이 빠르기 때문에 겉질뼈(피질골)보다 뚜렷하게 뼈아교질의 기능이 떨어진다.
분류
뼈엉성증은 원발성과 속발성으로 나뉜다.
(1) 원발성
• 폐경후 뼈엉성증
• 노인성 뼈엉성증
이 두 가지가 뼈엉성증의 90%를 차지한다.
뼈엉성증에서는 뼈의 재형성에서 뼈흡수와 뼈형성의 균형이 깨져 뼈흡수가 뼈형성을 상회하기 때문에 뼈량이 감소한다.
뼈량이 감소하는 주요 원인에는 폐경과 노화가 있다.
여성은 폐경에 의한 변화와 함께 노인성 변화가 일어난다. 노인성 변화에 의한 뼈량의 감소는 70세 이후에 뚜렷해진다.
(2) 속발성
• 내분비성(생식샘 기능저하증, 쿠싱 증후군, 갑상샘 기능항진증, 원발성 부갑상샘 기능항진증).
• 대사성(당뇨병, homocystinuria)
• 영양성(단백질 결핍, 비타민 A 과잉, 칼슘 섭취부족)
• 약물성(부신겉질스테로이드제, methotrexate)
• 부동성(오랫동안 누워지냄, 우주비행, 양측마비)
• 만성 염증질환(류마티스관절염)
진단
(1) 진단기준
이중에너지 X-선 흡수법(DXA)으로 허리뼈의 골밀도를 측정하여 다음과 같은 경우에 뼈엉성증이라고 진단한다.
• 골밀도가 젊은 성인 평균(YAM)의 –2.5SD 미만(standard deviation)
• 척추 X-선상에서 골다공화가 나타난 경우
• 골밀도가 –1.0~–2.5SD라도 외부의 경미한 힘에 의해 취약성 골절 경력이 있는 경우
(2) 뼈량 측정법
뼈엉성증의 진단은 뼈량 측정이 필수적이다. 뼈량 측정법에는 다음과 같이 CT나 방사선, 초음파를 이용한 것이 있다.
(3) 뼈엉성증의 위험인자와 예방
뼈엉성증의 위험인자에는 조절이 불가능한 것(유전적 인자, 신체적 인자 등)과 조절이 가능한 것(환경인자, 생활습관 등)이 있다.
표 5-8 : 뼈엉성증의 위험인자
| 유전인자, 신체적인자, 환경 및 생활습관 이외의 요인 (조절이 불가능한 것) | 환경인자, 생활습관 (조절이 가능한 것) |
|---|---|
• 노화* | • 칼슘 섭취부족 |
* 골절 위험인자이기도 함
뼈엉성증의 예방 및 치료에서는 조절이 가능한 위험인자의 개선이 중심이 된다.
흡연은 에스트로겐에 대한 억제작용을 촉진시키고 골모세포의 기능을 저하시킨다.
예방을 위해서 기본이 되는 것은 우선 더욱 높은 최대 뼈량을 획득하고, 다음으로 뼈량 감소를 지연시킨다. 최대 뼈량을 늘리려면 뼈량이 급상승하는 사춘기에 적절한 운동과 칼슘을 섭취하는 것이 중요하며, 뼈량 감소를 지연시키려면 적절한 식사와 운동을 하는 생활습관을 들여야 한다. 또 조기에 뼈량 감소를 발견하려면 뼈엉성증 검진을 받는 것도 중요하다.
또 골밀도가 –1.0~–2.5SD라도 취약성 골절 경력이 없으면 골량 감소증으로 분류한다. 스테로이드 뼈엉성증의 경우에는 골밀도가 –2.5SD 미만인 경우 뼈엉성증이라고 진단하여 치료할 필요가 있다.
치료
뼈엉성증의 치료는 원인에 따라 달라진다. Estrogen, 활성형 비타민 D, 비타민 K 유도체, 비스포스포네이트(bisphosphonate), 선택적 에스트로겐 수용체 조정자(modulator) 등이 있다.
(1) 운동요법
뼈량은 운동자극(역학적 부하)으로 증가한다. 부하가 없으면 뼈량은 감소하고 뼈가 약해진다. 따라서 사춘기, 청장년기, 노년기에 각 시기에 맞는 적절한 운동이 필요하다.
표 5-9 : 시기별 적절한 운동의 예
| 구분 | 운동 목적 | 권장 운동 |
|---|---|---|
사춘기 | 최대 뼈량 획득 | • 웨이트트레이닝 |
청장년기 | 뼈량 감소 저지 | • 스트레칭 |
노년기 | 뼈량 감소 지연, 넘어지는 사고의 방지(근력↑) |
뼈엉성증의 치료는 하루에 30분 걷기나 스트레칭 등 가벼운 운동을 지속하는 것을 목표로 한다.
(2) 식사요법
식사를 통한 칼슘 섭취는 뼈엉성증의 예방과 치료에 필수이다. 뼈량을 늘리려면 하루 평균 800mg 이상의 칼슘이 필요하다(허용 상한섭취량은 1일 2,500mg). 그러므로 부족한 칼슘을 보충하는 것이 식사요법의 중심이 된다. 또한 섭취한 칼슘이 효율적으로 뼈에 축적되려면 비타민 D, K, C와 마그네슘, 칼륨 등의 미네랄류의 보급이 필요하다.
칼슘 다량 함유 식품(흡수율이 높은 순서)
• 우유 및 유제품
• 콩류
• 야채류(녹황색 야채)
• 어패류 및 해조류
또한 삼가야 할 식품 및 영양소에는 다음과 같은 것들이 있다.
① 인(P)
• 인(P)의 과잉섭취는 부갑상샘 호르몬(PTH)의 분비량을 상승시켜 콩팥에서의 칼슘 배설량을 증가시킨다.
• 인(P)을 다량으로 함유한 식품 : 인스턴트식품, 가공식품, 탄산음료
② 나트륨(Na)
• 나트륨(Na)의 과잉섭취는 칼슘의 소변 배설량을 증가시킨다.
이상적인 식품섭취량은 국제적으로 하루 평균 6~8g이지만, 한국인의 평균 나트륨 섭취량은 12g이다.
• 나트륨(Na)을 다량으로 함유하는 식품 : 간장, 된장, 가공식품
③ 알코올, 카페인
과잉섭취로 ADH분비가 억제되고 이뇨작용이 촉진되며, 칼슘의 소변 배설량이 증가한다.
(3) 약물치료
약물치료의 최종적인 목표는 골절의 예방이다. 원발성 뼈엉성증의 진단기준에서 뼈량 감소로 진단된 증례에는 위험도 평가를 실시하면서 약물요법을 고려한다.
뼈엉성증 치료제의 작용에는 뼈흡수 억제와 뼈아교질 개선의 두 종류가 있다.
표준적 치료제인 비스포스포네이트나 SERM(선택적 에스트로겐 수용체 모듈레이터)은 뼈엉성증의 골절 위험율을 30~50% 저하시킨다.
비스포스포네이트의 효과는 뼈흡수 표지자의 저하로 확인된다.
와파린 투여 중인 환자에 대한 비타민 K2 투여에는 주의한다.
표 5-10 : 주된 뼈엉성증 치료제의 종류와 작용기전
| 종류 | 작용기전 | |
|---|---|---|
뼈흡수 억제 | 비스포스포네이트제제 | • 뼈에 선택적으로 흡수되고 강한 뼈흡수 억제작용을 보인다. |
SERM | • 생식기에 작용하지 않고 뼈조직에 특이적으로 작용한다. | |
칼시토닌제제 | • 뼈파괴세포에 직접 작용한다. | |
뼈형성 촉진 | 테리파라티드(PTH제제) | • 뼈형성이 촉진된다. |
뼈아교질의 개선 | 활성형 비타민 D3 | • 작은창자에서의 칼슘 흡수를 증가시키고, 뼈의 재형성을 촉진한다. |
비타민 K2 | • 골기질 단백을 활성화하고 뼈의 석회화를 촉진시킨다. | |
① SERM
에스트로겐 제제에는 뼈흡수 억제작용이 있으며, 또한 다양한 갱년기 장애를 개선시키기 때문에 폐경 후 뼈엉성증 치료에 이용되었지만, 유방암세포와 자궁내막을 증식시켜 유방암 및 자궁체암 등의 발병 위험이 증가하는 것으로 지적되고 있다.
SERM은 뼈조직이나 심혈관계에는 에스트로겐 작용을 보이지만, 자궁내막이나 젖샘조직에는 항에스트로겐 작용을 보인다. 뼈흡수, 뼈량 감소를 억제하면서도 에스트로겐 의존성 종양의 발생을 피할 수 있는 약제로서 주목을 받고 있기 때문에 에스트로겐 제제를 사용할 수 없는 경우에도 이용할 수 있다.
라록시펜(raloxifene), 바제독시펜(bazedoxifene)이 치료제로서 사용된다.
② PTH제제
부갑상샘호르몬(PTH)은 뼈모세포와 뼈파괴세포의 수를 증식시키고 뼈흡수 및 뼈형성을 모두 항진시키는 작용을 한다.
뼈흡수억제제를 투여하면 뼈흡수는 억제되지만 뼈모세포의 유도도 억제되기 때문에 뼈강도는 저하된다.
반면에 PTH제제를 간헐투여하면 뼈흡수는 변화하지 않고 뼈형성이 촉진되고 뼈강도도 상승한다.
지속적으로 PTH를 투여하면 뼈흡수＞뼈형성이 되어 뼈량이 감소하지만(부갑상샘 기능항진증 등), 간헐적으로 투여하면 뼈형성이 촉진되고 뼈강도도 상승한다.
PLUS ＋
뼈대사와 호르몬의 관계
에스트로겐은 뼈파괴세포의 활동을 억제하고 뼈흡수를 억제한다. 폐경으로 에스트로겐은 급격하게 감소되기 때문에 뼈파괴세포의 활동이 활성화되고 뼈량도 급속하게 감소한다.
안드로겐은 뼈모세포에 작용해 뼈형성을 촉진한다.
안드로겐은 방향화 효소라는 에스트로겐 합성효소에 의해 에스트로겐으로 변환되기 때문에 간접적으로 뼈흡수를 억제한다. 하지만 남성에게는 폐경이 없어 급격한 성호르몬 결핍은 일어나지 않으므로 뼈량의 감소는 완만하게 이루어진다.
안드로겐에 의해 겉질뼈(피질골)가 두꺼워져 갯솜뼈(해면골)의 뼈강도 저하는 완화된다. 따라서 남성의 경우 뼈엉성증에 의한 취약성 골절은 적은 편이다.
속발성 뼈엉성증
다른 기초질환에 동반하여 발병하는 뼈엉성증을 속발성 뼈엉성증이라고 한다.
원발성 뼈엉성증보다 증상은 중증이지만 기초질환이 치료되면 뼈엉성증은 개선된다.
그러나 뼈대사의 정상화를 기대할 수 없는 경우나 선천성 질환에서는 개선되지 않는 경우가 있으므로 많은 증례에서 뼈량 상실에 대한 치료를 실시해야 한다.
속발성 뼈엉성증 중에서 가장 많은 것은 스테로이드성 뼈엉성증이다.
| 구분 | 주요 질환과 병태 | 뼈량이 감소하는 주요 원인 |
|---|---|---|
내분비 질환 | 생식샘 기능부전증 | • 안드로겐 저하에 의한 뼈흡수↑ |
쿠싱증후군 | • 글루코코르티코이드에 의한 뼈흡수↑ 및 뼈형성↓ | |
부갑상샘 기능항진증 | • PTH의 분비과잉에 의한 뼈흡수↑ | |
소화기 질환 | 위절제 후 흡수불량증후군 | • 소화관에서의 Ca, 비타민 D3 등의 흡수불량으로 PTH가 과잉분비되어 뼈흡수↑ |
원발성 쓸개즙성 간경변 | • 간경변에 동반된 비타민 D3 부족이나 그에 따른 Ca 부족으로 PTH가 과잉분비되어 뼈흡수↑ | |
기타 | 부동성, 우주공간(무중력) | • 뼈에 대한 역학적 부하의 감소로 뼈흡수↑ 및 뼈형성↓ |
류마티스관절 | • 염증성 시토카인에 의한 뼈흡수↑ | |
알코올 중독 | • 알코올에 의한 뼈모세포의 기능장애(뼈형성↓) |
※ 뼈흡수 항진이 원인인 경우에는 비스포스포네이트(bisphosphonate) 등 뼈흡수 억제제를 이용한다. 뼈형성 저하가 원인인 경우에 효과적인 치료제는 현재 개발되지 않았다.
% TRP
% TRP란 요세관의 인 재흡수율을 가리키는 말이다. 쉽게 설명하면 토리에서 여과된 인의 몇 %가 요세관에서 재흡수되었는가 하는 지표이다. 실제로는 아래와 같은 식으로 계산된다.
괄호 안은 (1－인 clearance/creatinine clearance)라는 것과 같다. Creatinine clearance는 토리여과치(GFR)와 같은 의미로서, GFR이 정상인 경우에는 100ml/분으로 바꿀 수 있다.
따라서 위의 식은 다음과 같이 바꿀 수 있다.
= (1－인 clearance / 100) × 100
= 100－인 clearance
정상인의 인 clearance는 10mL/분이므로 % TRP의 정상치는 90%가 된다. 정상치를 기억할 필요는 없지만, 인 clearance가 증가(=요중으로 인의 배설이 증가)하면, % TRP는 감소한다고 이해하면 된다. 거꾸로 말해 인의 재흡수가 감소하면(=% TRP가 감소) 요중으로 배설되는 인의 양이 증가한다. 요중의 인이 증가했다면 % TRP는 감소했다는 것을 의미한다.
아낙시메네스(기원전 585~525년)
아낙시메네스1)는 고대 그리스의 철학자로 밀레토스 학파이며 아낙시만드로스2)의 제자이다. 그는 만물의 근원을 밝히려 했던 밀레토스학파의 탈레스, 아낙시만드로스의 뒤를 이어, '공기가 만물의 근원이다.'고 주장했는데 만물의 생성과 소멸의 근원을 공기라고 생각한 것이다. 즉 공기가 차고 농도가 짙어지면 바람과 눈, 물, 흙으로 변하고, 뜨겁고 희박해지면 불과 천체로 변한다고 생각하여 번개나 지진도 공기의 변화에서 유래한다고 주장하면서, 만물의 다양성을 일원적으로 이해한 것이다.
또한 사람의 영혼도 프네우마3)라는 자연 활동의 원리에 귀결시켰다. 공기의 농후·희박의 밀도라고 하는 양적인 차이에서 질적으로 다른 자연현상들이 생긴다는 새로운 변증법적 사고를 주장하였다. 일원적으로 양적 변화에 따라 세계를 설명한 그의 학설은 아낙사고라스4)와 원자론자, 자연학자들에게 많은 영향을 주었다. 아낙시메네스는 호흡을 통해서 생명이 유지되고, 사람의 체온과 성장, 건강에 영향을 미치는 '공기가 만물의 근원'이라고 생각한 것이다. 그는 프네우마의 기능을 '공기가 존재하는 것처럼 영혼이 사람의 생명을 유지시키며, 프네우마와 공기는 온 세상에 퍼져 있다.'고 정의하였다.
이번포스팅은 뼈의 대사질환 이라는 것과 아낙시메네스 이라는 것 에 기초하여 알아보았는데요.
도움 되셨나요?
그럼 오늘 하루도 유익한 하루 되시구요.
요기까지 마릭크 이었습니다.
씨유레이러~
이상 끝!
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