하잉:-ㅁ
마리큐 이지용.
반갑게도 저희 사이트를 놀러와주셔서 고맙습니다.:-]
세상이 깨끗한게 진짜 즐거워요.잇님들은 오늘하루 무엇을 하고 보내셨나요? :-ㅁ
여기서 다뤄볼 메인은 인공 구조물은 안 빠지나요? 빠지면 어떤 증상이 나타나는지요? 이라는 것과 단백소실위장증 이라는 것 이지요~
준비 되셨으면 지금 시작하도록 하겠습니다.
가봅시다 :ㅁ
말도안되! 정식으로! 인공 구조물은 안 빠지나요? 빠지면 어떤 증상이 나타나는지요? 이라는 것과 단백소실위장증 이라는 것의 라는것에 대한 불신
거의 빠지지는 않지만 아주 드물게 빠질 수 있습니다. 빠지는 경우에는 심한 요통이 올 수 있고 신경이 눌렸을 경우는 다리 통증이 심해집니다.
단백소실위장증이란 단백뇨 또는 단백합성 장애 없이 저단백혈증과 부종을 일으키는 증후군으로 그 원인질환을 치료해야 한다.
흡수불량 증후군 항목에서 흡수불량성 증후군과 단백소실위장증의 차이 및 이 2가지 질환에 걸쳐서 발생하는 질환이 많다는 것도 이미 설명하였다.
여기에서는 다음 사항에 대해 살펴보도록 한다.
• 단백소실위장증을 초래하는 대표적 질환
• 검사
• 증상
마지막으로 단백소실위장증을 초래하는 질환의 일람표를 실어 놓았으니(표 7-15 : 단백소실위장증의 장기별 분류(주요 질환)) 앞에서 나온 흡수불량 증후군의 분류표와 비교해 보자.
1) 장관 내에서 단백질이 소실되는 이유
3가지 원인을 생각할 수 있는데, 이 원인들이 서로 복합적으로 연관되어 단백질이 소실된다고 본다.
림프계의 이상
림프관 형성에 이상이 있거나 가슴림프관(thoracic duct)의 폐쇄로 림프관압이 상승함으로써 창자림프벽이 압력에 견디지 못하고 파괴되면서 단백질이 소실된다고 생각된다.
원발성 창자림프관 확장증, 간경변, 수축성 심외막염, 베체트병(Behcet’s disease), 악성 림프종(malignant lymphoma), 창자결핵, 크론병(Crohn’s disease) 등의 질환에서는 림프계 이상에 기인하는 것으로 보이는 단백질 소실이 나타난다.
림프관으로의 이행이 원활하지 못하기 때문에 지방의 흡수불량도 일어난다는 것에 주의하기 바란다.
모세혈관의 투과성 항진
류머티스성 질환 등 알레르기 기전이 관계하는 것으로는, 모세혈관의 투과성 항진이 보고되어 있다. 아밀로이드증(amyloidosis)에서는 아밀로이드가 혈관벽에 침착하여 투과성이 항진한다고 생각되며, 실제로 출혈과 단백질 소실이 나타난다.
장관점막의 이상
상피세포의 염증, 궤양, 암에 의해서도 단백질이 소실된다. 염증창자질환(inflammatory bowel disease), 폴립(polyp), 폴립증(polyposis), 암 등에서 볼 수 있다.
2) 증상
단백질을 잃어버리게 되므로 저단백혈증이 나타난다. 앞에서 설명했듯이, 림프계 이상 때문에 지방의 흡수도 방해를 받는다. 장관으로 잃어버리는 것은 단백질뿐이 아니다. 세포도 새어나온다. 과립구가 감소하는 경우는 없지만 림프구가 감소한다. 림프관계의 이상 때문에 단백소실위장증이 나타난다는 것을 이해하게 되면, 림프관을 흐르는 지방 및 림프구가 새어나오는 원리도 이해할 수 있을 것이다. 또 금속이온도 잃게 되는데, 금속이온은 단백질과 결합된 형태로 존재하기 때문에 단백질을 잃어버린다는 것은 동시에 금속이온을 잃어버리는 것이 된다. 특히 Fe3＋, Ca2＋의 소실이 증상과 관련된다.
그림 7-28 : 소실되는 것
단백질의 소실
단백질 감소를 알부민(albumin)의 감소와 글로불린(globulin)의 감소, 2가지 면에서 생각해 보자.
그림 7-29 : 단백질의 소실
알부민이 감소하면 혈장 삼투압이 내려가고 조직에 물이 쉽게 고인다. 이 때문에 부종, 복수, 가슴막삼출액이 나타나기도 한다.
알부민과 결합된 Ca이나 transferrin과 결합된 Fe가 변 속으로 소실되면 저칼슘혈증이나 철결핍이 되어 tetany, 철결핍 빈혈이 나타날 수 있다.
면역글로불린도 단백질이기 때문에 장관에서 소실된다. 이 때문에 체액면역이 저하되고 면역력이 저하된다.
지방의 소실
지방을 흡수할 수 없다.
→ 혈액으로 들어오지 못한 지방은
① 체외로
② 체내의 틈새로 각각 이동하여
→ ①은 지방변, ②는 암죽가슴막삼출액 · 암죽복수를 유발한다. 물론, 지방흡수불량에 의한 비타민 결핍증도 발생한다.
림프구의 소실
특히 T세포가 소실된다. 즉, 단백소실위장증에서는 면역글로불린(immunoglobulin)의 저하로 인한 체액면역의 저하와, T세포의 저하로 인한 세포면역의 저하가 나타난다.
그림 7-30 : 면역결핍(immunodeficiency)
단백소실위장증에서 볼 수 있는 증상은 다음과 같다.
• 부종
• 설사
• 빈혈
• 암죽가슴막삼출액, 암죽복수
• 지방변
• 성장장애
• tetany
3) 단백질 소실 검사
α1–antitrypsin clearance test를 실시하는데, 이것은 매우 중요한 시험이므로 반드시 그 원리와 함께 기억해야 한다.
α1-antitrypsin이란?
α1–globulin 분획에 속해 있는 분자량 54,000의 당단백이다. 단백분해효소를 저해하는 작용을 한다.
이 물질은 장관 내로 새어나와도 소화되지 않고* 변 속으로 나오므로, α1–antitrypsin Ab를 사용해서 변 속의 α1–antitrypsin량을 정량할 수 있다.
α1-antitrypsin의 항원결정기(epitope)가 그대로 변 속으로 나온다는 의미로, 항원성이 보존된다.
α1-antitrypsin clearance 시험이란?
GFR을 구하는 방법과 같다고 생각하면 된다.
변의 양 : VmL/day
변 속의 α1–antitrypsin 농도 : F mg/dL
혈청 중의 α1–antitrypsin 농도 : P mg/dL이라 하면(이하 antitrypsin을 AT로 표기),
α1–AT clearance = V×F/P(mL/day)이 된다.
식을 바꾸어 보면,
V × F = α1–AT clearance × P(10－5g/day)
가 된다.
정상인이라면 변 속에 α1–AT가 없기 때문에, 위 식의 좌변은 0이다. 따라서 α1–AT clearance는 0이 된다.
만약 변 속에 V×F(10－5g/day)의 α1–AT가 있다면, 그것은 혈장이 새어나와서 그 혈장 속에 있던 α1–AT가 변 속에 섞인 것이다.
즉, 다음과 같다.
변 속의 α1-AT량 = 새어나온 혈장 중에 존재하는 α1-AT량
다음으로, V×F 만큼의 α1–AT가 존재하기 위해서는 어느 정도의 혈장이 새어나와야 하는지 궁금할 것이다. α1–AT량을 혈장 α1–AT 농도로 나누면 혈장량을 계산할 수 있다. 이 혈장량을 α1–AT clearance라고 한다.
앞에서 언급했듯이 정상인은 이 수치가 0이다. 그러나 단백소실위장증일 경우에는 이 수치가 높아진다. 즉, 혈장이 새어나오고 있다는 증거이다.
단백소실위장증이라 해도 단백질만 장관 밖으로 나오는 것이 아니다. 혈액 중의 혈장 성분이 새어나온 결과, 그 안에 포함되어 있는 단백질이 동시에 빠져 나오는 것이다.
그림 7-31 : Clearance의 개념
Clearance에 대한 개념을 생각해 보면, 단백소실위장증이라는 말보다는 혈장소실 위장증이라는 말이 더 정확한 표현인지도 모른다. 단백 소실이라는 말 속에는 혈장 소실이라는 의미도 함축되어 있기 때문이다.
4) 대표 질환
거대위점막주름증(Menetrier병)
현저하게 비후된 위점막에서 단백질이 누출된다. 치료는 위 부분절제술이 가장 유효하다.
장림프관 확장증
림프관장애에 의한 전형적인 예로, 주된 증상은 부종과 설사이다. 또한 암죽가슴막삼출액, 암죽복수(약 40%), 지방변(약 20%)이 나타난다. 또 면역결핍이 되기도 한다.
조직표본을 보면 점막밑 림프관이 비정상적으로 확장된 모습을 볼 수 있다.
울혈심장기능상실(울혈심부전증)
울혈심장기능상실을 일으키는 질환 중에서는 수축성 심장막염(constrictive pericarditis)이 가장 많이 보고되고 있다. 정맥압의 상승이 림프관내압 상승을 유발하여, 림프의 정체(stasis)가 나타난다. 기전은 장림프관 확장증과 같다.
치료는 심장질환의 개선이다.
Whipple병
흡수불량 증후군의 한 질환이기도 한데, 장관 림프관의 폐쇄로 인해 단백질이 누출되는 것으로 판단된다.
염증창자질환
궤양 부위에서 삼출액이 나오기 때문이다.
기타
SLE, 알레르기 위장증, 알레르기 질환, 림프종, 면역결핍증 등으로도 발생한다.
참고로 단백소실위장증을 초래하는 질환을 열거해 놓았다.
표 7-15 : 단백소실위장증의 장기별 분류(주요 질환)
| 식도질환 | 작은창자질환 | 큰창자 질환 | 심질환 |
|---|---|---|---|
식도암 | 원발성 창자림프관 확장증 | 궤양잘록창자염(궤양결장염) | 수축성 심장막염 |
| 위장질환 | 기타 | ||
거대위점막주름증 | 콩팥증후군(nephrotic syndrome) |
기억해야 할 대표적인 질환은 앞에서 설명한 거대위점막주름증(Menetrier병), 장림프관 확장증, 울혈심장기능상실(울혈심부전증), Whipple병, 염증창자질환이다.
막창자꼬리염에서 공부할 내용은 복통의 관찰방법, 복통을 호소하는 환자들을 어떤 방법으로 진찰할 것인가 하는 것이다. 시험에 자주 등장하는 질환이므로, 염증창자질환에서 독립시켜 별개의 범주로 다루었다.
PLUS ＋
저단백혈증의 진단
저단백혈증을 진단할 때에는 다음과 같은 것을 생각해야 한다.
① 단백질을 섭취하고 있지 않는가?
② 단백질 합성이 잘 이루어지지 않고 있는가?
③ 단백질 대사가 항진되어 있는가?
④ 단백질이 체외로 빠져나가고 있는가?
그 다음으로, 단백질 성분 중 알부민과 글로불린의 증감에 주목한다.
단백소실위장증에서는 알부민 농도 저하, 글로불린 저하이며 또한 알부민과 글로불린의 비(A/G ratio)에 큰 변화가 없다.
②부터 생각해 보자. 대표적인 예는 간질환이다.
혈장단백의 대부분은 간에서 합성된다. 단 면역글로불린은 형질세포에 의해 합성되고 있다. 그 결과, 알부민이 저하되어 염증기전에 의해 글로불린이 증가한다. 같은 저알부민혈증이지만 글로불린이 많고 적음에 따라 구별한다.
간질환
→ 저알부민혈증이지만, A/G ratio 저하
④를 생각해 보자.
장관에서 빠져나간다면 단백소실위장증(protein-losing gastropathy), 콩팥에서 빠져나간다면 콩팥증후군(nephrotic syndrome)이 된다. 어느 쪽이나 저알부민혈증을 초래한다. 그래서 콜레스테롤에 주목한다. 콜레스테롤은 기름이면서 간에서 합성된다. 단백소실위장증에서는 지방흡수가 장애를 받는 경우가 많아, 혈청 콜레스테롤도 저하된다. 그러나 콩팥증후군에서는 저단백혈증을 해소하려고 간이 왕성하게 활동하는데, 그 결과, 콜레스테롤 합성이 왕성해져 혈청 총콜레스테롤 수치가 상승한다.
또 콩팥증후군에서는 α2-globulin 분획이 상승한다는 것도 중요한 점이다.
콩팥증후군
→ 저단백혈증을 초래하지만 혈청 콜레스테롤이 증가한다.
①에 대해서 살펴보자.
흡수불량 증후군이나 신경성 식욕부진증에서는 혈장단백이 저하된다. 섭취부족인지 위장으로의 소실인지에 대한 감별은 일반적인 검사소견으로는 곤란하다. 그래서 혈중 알부민의 대사를 조사한다(③).
섭취부족이면 알부민 대사가 떨어진다. 저알부민혈증에 대해서, 가능한 한 알부민을 남기려는 생체의 당연한 반응이라 생각된다. 그러나 단백소실위장증에서는 체외로 빠져나가고 있음에도 불구하고 알부민 대사가 항진되고 있다는 것을 알 수 있다. 지금까지의 설명에서는 체외로 빠진다는 것만 강조하였는데, 실은 대사의 항진도 저단백혈증의 한 가지 원인이 되는 것이다.
섭취부족 → 알부민 대사 저하
단백소실위장증 → 알부민 대사 증가
지방흡수의 과정
지방흡수가 복잡해지는 최대의 원인은 기름이 물에 녹지 않는다는 점이다.
소화관이 영양을 흡수하기 쉬운 조건은 작고 물에 녹기 쉽다는 점, 2가지이다. 탄수화물이나 단백질은 소화효소에 의해 작아질 수 있고, 또한 작아진 당이나 아미노산은 물에 녹기 쉬우므로 간단히 흡수될 수 있다. 그러나 지방을 흡수하는 경우에는 여러 단계의 ‘복잡한 과정’을 거친다.
1) 제1과정
지방은 우선 이자 리파아제(lipase)와 만나기가 힘들다(제1과정). 기름만으로 무리지어 있으면, 물층 속의 lipase와는 물층과 기름층과의 경계에서 밖에 만날 수가 없다. 물과 기름을 잘 섞으면 작은 기름방울을 만들 수 있는데, 그렇게 되면 물과의 경계면이 늘어나 lipase와의 만남도 증가된다.
그림 A : 지방흡수에서의 위(stomach)의 역할
따라서 위(stomach) 운동으로 물과 기름을 강제로 섞음으로써 제1과정을 극복하고 샘창자에서 lipase와의 만남을 기다린다.
2) 제2과정
빈창자의 창자상피세포에 흡수되기 위해서는, 작고 물에 녹기 쉬워야 한다는 2가지 전제조건이 있다.
lipase로 분해되어 지방은 작아질 수가 있다. 그러나 작아졌다고 해도 기름은 기름이기 때문에 물에 녹지 않는다(제2과정). 그래서 등장하는 것이 쓸개즙산(bile acid)의 미포 형성(micelle formation)이다(그림 2-10). 미포 상태에서는 물과 친화성이 있으므로 물에 녹을 수가 있다.
3) 제3과정
창자상피세포 내로 흡수된 지방은 그 후 전신으로 이동해야 하기 때문에 혈류를 타야 하는데 여기에서도 지방은 기름, 혈장은 물이므로 장애를 받게 된다(제3과정). 그래서 지방은 쓸개즙산의 미포 형성과 같은 방법으로 장애를 극복할 수 있다.
그림 B : 지방이 물에 녹는 형태bile acid, apoprotein의 도움으로 물과 친화성이 생긴다.
여기에서는 아포단백(apoprotein)을 사용하는데, 지방이 아포단백의 껍질 속으로 들어감으로써 물과 친화성을 갖게 된다. 아포단백에 지방이 결합된 것을 리포단백(lipoprotein)이라고 하는데, 창자상피세포에서 방출되는 리포단백을 암죽미립(chylomicron)이라고 한다.
4) 제4과정
Chylomicron이라는 방패막을 얻은 지방은 이제 혈류만 타면 된다. 여기에서 제4의 힘든 과정이 기다리고 있다. 즉, chylomicron이 너무 크다는 것이 문제가 된다. 분자량이 작은 당, 아미노산은 모세혈관의 구멍으로 들어가 혈류를 탈 수 있다. 그러나 chylomicron은 크기 때문에 장관의 모세혈관으로 들어갈 수가 없다.
그림 C : Chylomicron은 모세혈관에는 들어가지 못한다
상피세포에서 방출된 chylomicron은 조직 간질액에서 표류하다 림프액으로 회수된다.
림프액은 림프관을 통과해, 최종적으로 왼정맥각(정맥각은 subclavian v.과 int. jugular v.이 만나는 곳)에서 혈류에 합류한다. 제4과정은 림프관을 통해서 해결할 수 있다. 이와 같이 지방흡수는 여러 단계로 이루어지기 때문에 지방의 흡수불량이 많이 발생한다.
5) 각 과정의 해석
① 제1과정 ··· 위(stomach)의 장애
위 절제술 후에 나타난다. 위산 분비도 물과 기름이 섞이는 데 도움을 주고 있으므로 무산증에서도 제1과정의 어려움이 발생한다.
② 제2과정 ··· 쓸개즙 중의 쓸개즙산의 저하
쓸개즙산의 합성, 분비, 재흡수가 제대로 이루어지지 않는 상태이다. 샘창자 내에서 쓸개즙산의 농도를 유지할 수 없게 되면 미포(micelle) 형성이 어려워져 지방 흡수에 장애를 받는다. 이것은 내용이 조금 복잡하기 때문에 나중에 설명하기로 한다.
③ 제3과정 ··· 암죽미립(chylomicron, 형성 장애)
이것은 드물다.
④ 제4과정 ··· chylomicron 림프관 수송장애
림프관의 압력이 높을 때에는, chylomicron이 림프관으로 회수되지 않고 조직 사이에 고이게 된다.
고인 림프액은 배와 가슴으로 흘러간다. 즉, 암죽가슴막삼출액(chylothorax), 암죽복수(chylous ascites)라는 형태로 나타난다. 암죽이라는 것은 chylomicron을 많이 포함한 림프액을 말한다.
6) 쓸개즙산의 이해
쓸개즙산(bile acid)은 cholesterol을 원료로 하여 간에서 합성되어 쓸개즙 성분으로서 쓸개에 저장된다. 쓸개즙산은 cholesterol에 수산기(-OH)가 결합된 형태가 되므로(그림 2-11), 지용성과 수용성의 양쪽 성질을 모두 가지는 양극성 물질이다.
쓸개즙산은 샘창자유두(duodenal papilla)에서 방출된 후, 지방의 미포(micelle) 형성을 담당한다. 일을 끝낸 쓸개즙산은 돌창자 말단에서 재흡수된다.
쓸개즙산은 간에서 glycine 또는 taurine에 의해 결합(conjugation)된다. 이것을 결합쓸개즙산(conjugated bile acid)(그림 2-11)이라고 하는데, 결합쓸개즙산에는 미포 형성 능력이 있고, 비결합쓸개즙산(unconjugated bile acid)에는 없다.
여기에서 쓸개즙산의 대사가 어떻게 장애를 받는지 생각해 보자.
그림 D : 쓸개즙산(bile acid)의 대사
① 간세포 장애에 의한 간기능 저하
: 쓸개즙산의 생산이 저하된다.
② 쓸개적출, 쓸개관운동이상(biliary dyskinesia)에 의한 쓸개즙분비이상
: 쓸개즙산이 필요할 때 필요한 만큼 분비되지 않는다.
③ 쓸개길폐쇄에 의한 폐쇄황달(obstructive jaundice)
: 샘창자로 쓸개즙을 보낼 수 없다.
④ 돌창자질환에 의한 흡수불량
돌창자에 병변이 있다.
→ 돌창자에서 재흡수되지 않는다.
→ 간에서의 합성이 충분하지 않다.
→ 쓸개즙산의 고갈
⑤ 장 내 세균의 이상증식
세균이 결합쓸개즙산을 분해
→ 비결합쓸개즙산에는 미포 형성능력이 없다.
쓸개즙산의 대사도 복잡하기 때문에, 대사의 어떤 부분이 장애를 받아도 지방흡수가 나빠진다.
7) 지방의 소화 · 흡수불량을 초래하는 병태
① 위
• 위 완전절제, 위 부분절제
• 위액분비장애
② Lipase
• 이자 절제술 후
• 만성 이자염(chronic pancreatitis)
• 위산과다(lipase의 활성을 저하시킨다)
③ 쓸개즙산
• 폐쇄황달(obstructive jaundice)
• 간질환
• 쓸개 적출 후, 쓸개관운동이상증
• 돌창자가 없거나, 돌창자 병변(쓸개즙산의 재흡수 불가능)
• 창자정체 증후군(blind loop syndrome)
④ 흡수 장소
• 빈창자가 없거나, 빈창자 병변(지방을 흡수할 수 없다)
⑤ Chylomicron
• 선천 β-lipoprotein deficiency
• 창자림프관 확장증
• 암죽뇨(chyluria)
• 암죽가슴막삼출액, 암죽성 복수
이 정도만으로도 많다고 생각하겠지만, 돌창자, 작은창자 병변을 갖는 질환을 모두 열거하면 질환 수는 너무 방대해진다.
이상의 질환 중에서 당, 아미노산의 흡수불량이 동시에 일어나는 경우가 있는데, 다음과 같은 2가지 경우이다.
• 이자 효소가 없다.
• 흡수 장소가 없다.
이것은 위의 ②와 ④에 포함되므로, 흡수불량 증후군은 지방의 역할이 중요하다는 것을 알 수 있을 것이다.
지용성 비타민
1) 원발 쓸개관간경화증(primary biliary cirrhosis)에서 왜 뼈연화증(osteomalacia)이 발생하는 것일까?
PBC에서는 쓸개즙 배설이 어려워진다는 것이 포인트이다. 지방흡수가 장애를 받으며, 동시에 비타민 D의 흡수도 장애를 받는다. 이 때문에 뼈연화증이 발생한다. PBC는 자가면역질환이므로 스테로이드를 사용하면 되겠지만, 스테로이드는 뼈엉성증(골다공증)을 일으키므로, 뼈연화증을 동반하는 PBC에는 치료제로 적합하지 않다. 그러나 그러한 뼈병변의 발생에 주의하면서 사용하는 경우도 있으므로 절대금기는 아니다.
2) 비타민 K에 대한 정리
• 비타민 K가 결핍되면 상승하는 것이 PIVKA이다. 간암에서도 상승하는 경우가 있다.
• 비타민 K의 활성화 억제제(competitive inhibitor)는 Warfarin이다. 심장의 인공판막 치환수술 후의 혈전예방 등에 사용된다.
• 폐쇄황달(obstructive jaundice)에 동반되는 출혈경향에서 수치가 낮아지는 것은 prothrombin과 제VII인자이다. 폐쇄황달이라고 하면, 바로 빌리루빈(bilirubin)을 생각하게 되는데 여기에서는 쓸개즙산에 주목하자. 아래와 같은 방법으로 생각해 보자.
폐쇄황달(obstructive jaundice)
→ 쓸개즙산이 샘창자로 나오지 않는다.
→ 미포를 만들 수 없다.
→ 지방 흡수가 불가능하다.
→ 지용성 비타민을 흡수할 수 없다.
→ 비타민 K 결핍
→ 응고인자 II, VII, IX, X의 저하
→ 출혈경향(출혈시간 정상, APTT, PT연장)
응고인자를 알고 있어도 fibrinogen이 응고인자 I, prothrombin이 응고인자 II라는 사실을 모르면 틀리므로 주의하자.
이 포스팅은 인공 구조물은 안 빠지나요? 빠지면 어떤 증상이 나타나는지요? 이라는 것과 단백소실위장증 이라는 것 을 조사하여 알아보았는데요.
마음에 좀 드시나요?
오늘 하루 보람찬 하루 되셔요
저는 먀리크 드립니다.
씨유레이러~
오늘도 여기까지
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